قابل توجه شاکی محترم : شما می توانید پس از تکمیل فرم آن را به صورت حضوری به واحد رسیدگی به شکایات یا دفتر سوپروایزر یا به صورت الکترونیکی از طریق" تماس باما " ارسال فرمائید.

تاریخ دریافت شکایت : ........................                                       فرم طرح شکایت                                           شماره رسید .........................

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان فارس

بیمارستان / شبکه ......................................................................

 

مشخصات شاکی

نام ونام خانوادگی : ............................... کد ملی: ............................... شماره همراه: ............................. تلفن منزل : ..........................

آدرس محل سکونت : ...............................................................................................................................................................................

نام فردی که از طرف شما پیگیر شکایت می باشد : .................................................................. شماره همراه : ....................................

 

مشخصات متشاکی

نام و نام خانوادگی : ..............................................     شماره اتاق : ....................................   مسئولیت : ...............................................

 

                                                                               شرح شکایت                                     پیوست دارد ؟  بلی               خیر

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                            

                                                                                                           امضاء                                                  ادامه در پشت برگ

 
 

 

 

ادامه شرح شکایت:

 

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                امضاء :

 

اقدامات صورت گرفته

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                  امضاء

 
 

 

نتیجه بررسی در تاریخ های ................  ،  ...............  ،  ................. ، ................ به شاکی یا پیگیری کننده شکایت ، اطلاع داده شد.

نظر شاکی : ..............................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

شکایت مختومه شد                  شکایت به مراجع بالاتر ارجاع داده شد

شماره نامه ارجاع داده شده به مراجع بالاتر ..........................................

شماره نامه تذکر داده شده به متشاکی ..................................................

                                                امضاء متشاکی

 


تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1392-11-10 11:48        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ